Рассмотрим методы, относящиеся к трансфузионной терапии, которые
Свидетели Иеговы принимают, и те, от которых они отказываются. Как мы
уже отмечали, вся остальная медицинская практика принимается Свидетелями
Иеговы с благодарностью.
Приемлемые методы
• Вся трансфузионная терапия препаратами, не содержащими кровь
• Экстракорпоральные методы (искусственное кровообращение, гемодиализ,
сорбционные методы и др.) при условии, что перфузор изначально заполнен
не донорской кровью, а любым коллоидным или кристаллоидным раствором
• Реннфузия собственной крови, изливающейся в полости, в том числе через
дренажи после операции. Подразумевается, что движение излившейся крови
не прекращалось, а перфузоры, возвращающие кровь в сосуды больного могут
считаться продолжением системы кровообращения.
• Инфузия альбумина, гаммаглобулина, криопреципитата, факторов
свёртывания крови, применение фибринового клея.
• Применение эритропоэтина, всех гемостатических препаратов.
Неприемлемые методы
• Гемотрансфузия донорской крови и её компонентов.
• Гемотрансфузия аутокрови, если она хранилась во флаконе, пластиковом
пакете, консервировалась, т.е. не двигалась.
Вот и все медицинские ограничения “свободы” врачей, выдвигаемые
Свидетелями Иеговы - так ли уж они мешают нам лечить этих больных!
Однако существует множество врачей, в сознание которых с трудом
укладывается, что какой-то больной или чаще больная*, не имеющие
медицинского образования, позволяют себе управлять врачом!
* Возможно, потому, что акушерские кровотечения составляют очень частый
вид кровотечений, требующих гемотрансфуэии, а у мужчин этот вид
кровотечений пока не описан.
Амбициозность подобных взглядов мы рассмотрим в следующей главе, здесь
же ещё раз отметим, что фактически гемотрансфузия донорской крови и
значительная часть методов аутогемотрансфузии для Свидетелей Иеговы
закрыта. Однако, так ли уж безвыходно положение врача у постели больной
- Свидетельницы Иеговы - с массивной кровопотерей, категорически
отказывающейся от трансфузии крови и её компонентов?
Алгоритм интенсивной терапии
Прежде всего отметим три важных обстоятельства.
1. Сегодня пересмотрено отношение к гемотрансфузии как единственному или
главному методу интенсивной терапии больных с острой кровопотерей. Более
того, доказано, что гемотрансфузия имеет опасные недостатки, которые
могут превышать достоинства её применения (см. главу 3).
2. Изменились наши представления о клинической физиологии
геморрагического шока, в том числе благодаря ведению Свидетелей Иеговы с
геморрагическим шоком без гемотрансфузии. Стало ясно, что основные
функциональные расстройства связаны не с резким снижением гемоглобина, а
с сокращением объёма крови (гиповолемией), расстройствами
микроциркуляции и с нарушением свёртывающих свойств крови
(коагуло-патия). Пределы выживаемости больных с огромной кровопотерей
существенно расширились.
Заметим, что тем самым Свидетели Иеговы невольно изменили в лучшую
сторону важнейший раздел медицины критических состояний -ведение больных
с геморрагическим шоком. Переиначивая Вольтера*, мы можем сказать, что
если бы Свидетелей Иеговы не существовало, их следовало бы выдумать.
3. Свидетели Иеговы, как здоровые, так и больные, это вполне контактные
люди, с которыми можно дискутировать и пытаться договариваться хотя бы о
частичных отступлениях от их догмы - абсолютного отказа от
гемотрансфузии. Конечно, врач может быть убеждён в абсолютной
необходимости гемотрансфузии для спасения жизни больного. Тогда он
должен постараться передать свою убеждённость больному, чтобы тот
сохранил собственную жизнь, пусть даже такой дорогой для него ценой.
Сами старейшины Свидетелей Иеговы считают, что это дело совести каждого
человека. Они не препятствуют ему согласиться на гемотрансфу-зию, но и
не подталкивают к этому.
Если всё же больной настаивает на своём полном отказе (подчёркиваем, что
и согласие, и отказ - дело совести каждого человека), последовательность
медицинских действий должна быть такова (перечисляем только пункты,
потому что обоснование действий дано в главах 2 и 5).
1. Попытка остановить кровотечение. Это и все последующие действия
выполняются на фоне оксигенотерапии.
2. Функциональная оценка состояния больного:
особое внимание диурезу, ЦВД, состоянию сознания: не делать культа из
величины гемоглобина, артериального давления, не применять для его
повышения вазопрессоры.
3. Немедленно, не ожидая результатов исследования гемоглобина,
гематокрита, инфузировать кристаллоидные растворы, контролируя объём их
введения главным образом по динамике ЦВД.
4. Определить свертывающие свойства крови, опасаясь завершения любой
кровопотери синдромом РВС и в дальнейшем проводить динамический контроль
этих показателей.
5. Инфузировать альбумин и другие коллоидные растворы, следя за их
воздействием на свёртывающие свойства крови.
6. При наличии приближающихся к нормальным показателям ЦВД, диуреза,
адекватного сознания и при остановленном кровотечении оставить больного
в покое, при любых значениях гемоглобина, гематокрита и артериального
давления.
7. Использовать как можно раньше доступный комплекс средств,
стимулирующих гемопоэз (эритропоэтин, препараты железа, витамины и пр.).
8. Корригировать свёртывающие свойства крови (витамин К, гепарин,
антифибринолитики и др.), не забывая о чёткой взаимозависимости
свёртывающей, антикоагулянтной и фибриноли-тической систем.
9. При неэффективности пп. 3-5 использовать трансфузию перфторана.
10. Провести функциональный контроль всех жизненных систем организма,
памятуя о полиорганной недостаточности, которой является по своей сути
любой геморрагический шок. Корригировать полиорганную недостаточность
соответственно результатам функционального контроля.
11. При достижении первичного успеха не пытаться улучшать качество крови
искусственными мерами: позволить это сделать системам ауторегуляции.
Тогда улучшение будет более медленным, но зато безопасным.
12. Способствовать полному восстановлению функций больного после
кровопотери надо с помощью: а) покоя, б) ****гезии, в) диеты, г)
различных медикаментов, д) доброго слова*.
Таким образом, острая кровопотеря и геморрагический шок у Свидетелей
Иеговы, отказывающихся от гемотрансфузии донорской крови, исключительно
редко создают для врача безвыходное положение. Если врач ознакомлен с
современными представлениями о клинической физиологии крови, кровопотери
и гемотрансфузии, он найдёт альтернативные методы, пригодные для
конкретного больного, и обойдётся без переливания донорской крови или её
компонентов. Такой врач всегда оказывается на высоте своего положения
при плановых спокойных ситуациях и редко попадает в безвыходные
положения при острых ситуациях.
?
Люды добри, я умываю руки....
