Вакцинация БЦЖ широко использовалась в программах профилактики туберкулеза с начала 50-х годов, когда для многих стран она являлась единственным доступным средством профилактики туберкулеза. В то время уже было известно, что вакцинация БЦЖ не достаточно эффективно предохраняет от заболевания, но статистических данных по этому вопросу было немного. В связи с этим было проведено несколько контролируемых полевых испытаний. Результаты этих испытаний оказались противоречивыми, поскольку защитный эффект вакцин варьировал от 0 до 80%.
Эксперименты на животных и медицинские наблюдения подтвердили, что характеристики вакцин БЦЖ варьируют в широких пределах в зависимости от штамма БЦЖ, использованного при производстве вакцины, и в некоторой степени от примененной дозировки. Они подтвердили также, что инфекции микобактериями, иными, чем М. tuberculosis, могут индуцировать некоторый защитный эффект в отношении туберкулеза. Однако невысокий уровень этого эффекта и количественный анализ результатов тех испытаний, в которых защитный эффект был низок, свидетельствуют о малой вероятности того, что это явление может существенно обусловливать противоречивость полученных результатов. Поэтому вакцинацию БЦЖ продолжали рекомендовать как антитуберкулезное средство, подчеркивая при этом необходимость серьезного подхода к производству и введению вакцины. Тем не менее, было обнаружено, что кроме исследований в Пуэрто-Рико, ни одно из испытаний не проводилось в условиях, встречающихся главным образом в развивающихся странах.
В соответствии с этим в 1968 г. Индийский совет медицинских исследований в сотрудничестве с ВОЗ и Национальной службой общественного здравоохранения США начали проводить контролируемые испытания в южной Индии. Активность двух примененных вакцин была подтверждена на экспериментальных моделях; использовались различные дозировки; испытание проводилось в районе, где обычны заражения микобактериями иными, чем М. tuberculosis. В этом испытании после 71/2 лет наблюдения изучение распределения новых случаев легочного туберкулеза не дало доказательств защитного эффекта вакцинации БЦЖ.
Противоположные результаты были получены в испытаниях, проведенных примерно в то же время в южных штатах США, в Пуэрто-Рико и Англии, где защитный эффект вакцины соответственно практически отсутствовал, был незначительным или высоким. Эти данные многократно рассматривались и анализировались. К сожалению, испытания не были спланированы как координированный исследовательский проект, вследствие чего, помимо вероятно существенных факторов внешней среды, на результаты оказывали влияние также различия между испытаниями (но не внутри них), такие, как вакцины (штаммы) и методы введения. Таким образом, эти испытания, даже взятые в совокупности, не могли выявить, какие постоянные или переменные факторы обусловливали противоречивость полученных результатов. Трактовка этих несопоставимых данных осталась, следовательно, в области гипотез,
Исследовательская группа отметила два следующих существенных результата южноиндийского испытания:
(1) отсутствие защитного эффекта БЦЖ;
(2) необычный характер заболеваний туберкулезом в районе испытаний.
Исследовательская группа отметила также, что полевое испытание не было спланировано таким образом, чтобы оценить эффект БЦЖ среди детей и младенцев.
Вследствие этого информация об эффективности вакцинации БЦЖ среди детей достаточно фрагментарна. Хотя была отмечена та же низкая эффективность БЦЖ и позже то же течение туберкулеза, что и у взрослых, участвовавших в южноиндийском испытании.
Рассмотрев результаты испытания в Южной Индии, Исследовательская группа отметила обсуждение этого испытания Научной группой по вакцинации против туберкулеза и в особенности обзор некоторых гипотез, объясняющих отсутствие в этом испытании защитного эффекта. Как испытание, проведенное в единичном районе, оно, очевидно, не дало возможности изучить значение местных детерминант (таких, как вирулентность инфекционного агента, преобладание в окружающей среде тех или иных микобактерий и иммунный ответ хозяина). При планировании испытания были включены две переменные: вакцинный штамм и дозировка. Однако, поскольку защитный эффект вакцины не наблюдался, значение этих переменных оценить едва ли возможно.
Тот факт, что отрицательные результаты испытания не позволили получить ожидаемый эффект, могут, разумеется, означать, что использованные вакцины не обладали иммуногенными свойствами. Тем не менее, можно предположить, что все экспериментальные модели, посредством которых отбирались вакцинные штаммы, являются непригодными. Следовательно, может существовать иное объяснение полученных отрицательных результатов.
Предположение о том, что использованные вакцины обладали адекватными иммуногенными свойствами, усиливает основную альтернативную гипотезу, что эффект вакцинации БЦЖ может маскироваться естественной защитной реакцией организма, приобретенной в результате заражения микооактериями, иными, чем М. tuberculosis.
В истории исследований в области вакцинации БЦЖ полемика была обычным явлением и может вспыхнуть вновь, если значение последних данных не будет оценено должным образом.
Результаты испытаний в Южной Индии заронили сомнение в целесообразности вакцинации БЦЖ в целом. Хотя дети грудного возраста подвергались вакцинации, было запланировано применение метода выявления случаев для обнаружения открытой формы легочного туберкулеза, который у детей встречается чрезвычайно редко. Усилия, предпринятые в этом испытании по выявлению случаев нелегочного туберкулеза, а именно шейного лимфаденита, показали, что эти формы также весьма редки в районе испытаний. В этих случаях вследствие недостаточности полученных данных не могло быть выявлено возможное влияние вакцинации БЦЖ. Тем не менее, результаты испытания подтвердили, что при определенных обстоятельствах вакцинация БЦЖ не оказывала защитного действия, и свидетельствовали также о недостаточности имеющейся по данному вопросу информации.
В развивающихся странах программы вакцинации БЦЖ часто начинались с массовых кампаний.
Исследовательская группа пришла к заключению, что поскольку клинические формы туберкулеза у маленьких детей отличаются от форм, характерных для подростков и взрослых, и может быть отличен также и иммунный ответ, то возможность экстраполяции на детей младшего возраста большинства наблюдений, проводившихся на более старших возрастных группах, вызывает сомнение.
Более того, гипотезы, объяснявшие отсутствие защитного действия вакцины в некоторых испытаниях, по-видимому, неприменимы при анализе туберкулеза детей грудного возраста. Поскольку некоторые формы туберкулеза у детей бывают трудно распознаваемы, оценка эффективности вакцинации БЦЖ как средства профилактики детского туберкулеза может оказаться затруднительной.
Таким образом, очевидно, что национальная политика вакцинации будет различна в разных странах,
Исследовательская группа подчеркнула, что решение о применении или неприменении вакцинации БЦЖ должно базироваться на всей Имеющейся информации. Имея в распоряжении сообщения, как о положительных, так и отрицательных результатах, было бы неразумно осуществлять планирование на основе этих крайностей. Поскольку защитный эффект вакцинации БЦЖ в значительной степени варьирует в различных контролируемых испытаниях.
Решение этой проблемы могло бы быть найдено, если бы удалось сформулировать вероятную гипотезу, объясняющую наблюдаемые несоответствия, и испытать ее в эксперименте.
Исследовательская группа с интересом отметила предположение о том, что эффективность вакцинации БЦЖ может зависеть от патогенеза туберкулеза в изучаемой группе населения. Нет доказательства того, что вакцинация БЦЖ снижает риск заражения.
Аналогично само по себе первичное заражение туберкулезом, индуцируя иммунитет, вероятно предотвращает перерастание последующих заражений в заболевание. Тем не менее, когда риск повторного заражения велик, как при непосредственном контакте, истинной причиной заболевания может являться последующая инфекция.
В подобных случаях нельзя ожидать защитного эффекта вакцинации БЦЖ — как вакцинированные, так и невакцинированные лица к моменту вторичного заражения будут обладать определенным иммунитетом, индуцированным первичной инфекцией, и, таким образом, вероятность развития заболевания в результате экзогенной реинфекции в обоих случаях будет одинакова.
С другой стороны, заболеваемость среди уже инфицированной части населения была высокой. Это в свою очередь может быть связано со сниженной вирулентностью местного варианта М. tuberculosis, как это было показано для штаммов, выделенных от больных в Мадрасском центре химиотерапии. Сниженная вирулентность может иметь непосредственное отношение к патогенезу, т. к. очевидно, что реинфекция играет роль лишь в том случае, когда первый контакт с М. tuberculosis не приводит к заболеванию.
Тот факт, что вызываемые БЦЖ туберкулиновые реакции ослаблялись в южно-индийском испытании по-видимому раньше, чем в других исследованиях, может быть связан с тем, что для различных этнических групп характерны разные иммунные ответы. Эту гипотезу следует изучить. Исследовательская группа подчеркнула, что полное отсутствие защитного эффекта в испытании могло быть результатом воздействия комбинации нескольких факторов.
Поскольку убедительного объяснения не было найдено, рекомендуется чисто эмпирический подход, т. е. вакцинацию предпочтительно проводить в условиях, аналогичных условиям тех испытаний, в которых вакцинация БЦЖ оказалась эффективна, и проявлять осмотрительность в обстоятельствах, напоминающих условия неудачных испытаний.
Исследовательская группа отметила, что вакцинация БЦЖ, очевидно, оказывает небольшой защитный эффект или вообще не дает его там, где она в любом случае имела бы слабое воздействие.
Ее применяют примерно три четверти всех стран и территорий пяти континентов. В их число входят почти все развивающиеся страны.
От массовых кампаний, охватывающих большие группы населения, отказались, и сейчас почти во всех программах вакцинация входит в обязанности основных служб здравоохранения.
Исследовательская группа отметила недавнее наблюдение, что вакцинация БЦЖ среди детей не вносит значительного вклада в профилактику туберкулеза.
В некоторых странах выражается мнение, что в свете незначительного и медленного снижения заболеваемости туберкулезом потенциальная польза вакцинации не может более оправдывать затрат (в плане израсходованных средств и неприятных последствий вакцинации). Исследовательская группа согласилась, что в той стадии, когда неудобства и риск, связанные с вакцинацией, действительно перевешивают риск, обусловленный туберкулезом, следует прекратить массовую вакцинацию БЦЖ среди всего населения, рассмотрев, однако, вопрос о вакцинации избранных групп и лиц, подверженных повышенному риску заболевания.
Исследования, направленные на поиск другого объяснения отрицательных результатов различных испытаний, очевидно, являются следующей важнейшей задачей. Продолжающееся в мировом масштабе применение вакцинации БЦЖ требует немедленного дальнейшего исследования этого вопроса.
Выявилось, что до сих пор уделялось мало внимания использованию современных иммунологических методов для решения некоторых нерешенных еще вопросов. Преимущества, которые может дать применение таких методов, должны быть рассмотрены как можно быстрее.
Исследования, которые не дают возможности проверить представляющиеся перспективными гипотезы, имеют на современном этапе второстепенное значение.
Исследовательская группа отметила, что глобальная проблема туберкулеза носит различный характер в разных странах, поэтому было бы неразумно давать единые рекомендации для всех ситуаций.
По возможности вакцинацию БЦЖ не следует рассматривать изолированно как средство борьбы с туберкулезом.
p.s.
Очень бы хотелось услышать комментарии уважаемых мед. Работников к данному материалу.
:апплодисм
