19 октября МОЗУ анонсировало проведение дополнительной 3-раундовой вакцинации против полиомиелита. Мой телефон уже несколько дней разрывается от звонков напуганных родителей. От них вне зависимости от вакцинального статуса их детей медицинские работники требуют немедленного введения полиомиелитных вакцин. Я попытался проанализировать ситуацию и дать практические рекомендации родителям.
Очень коротко в хронологической последовательности перечисляю последние события, касающиеся вакцинации против полиомиелита в Украине.
13 ноября 2014 года приказом №837 МОЗУ распределяет в регионы 921 720 доз оральной вакцины против полиомиелита (ОПВ) российского производства, в последний раз закупленные за бюджетные средства. Также в течение октября-декабря на места были распределены около 500 000 доз инактивированной полиовакцины (ИПВ) в составе препаратов «Пентаксим», «Инфанрикс ИПВ», «Имовакс Полио».
Уже к апрелю 2015 года практически во всех регионах Украины вакцины против полиомиелита отсутствовали в государственном звене здравоохранения.
С мая по октябрь 2015 года в качестве гуманитарной помощи Канады при поддержке ЮНИСЕФ в Украину было доставлено 3 млн 700 тысяч доз ОПВ и 1 млн 100 тысяч доз ИПВ производства французской компании «Санофи Пастер». Полтора миллиона доз оральной вакцины, которая должна храниться при -20С, в период с 19 по 29 мая находились при температуре +2- +8С, затем были повторно заморожены. 17 сентября компания-производитель в ответ на запрос ее украинского филиала от 11.09.2015 подтвердила возможность повторного замораживания вакцины без снижения ее эффективности.
25 сентября приказом №625 министерство распределяет в регионы 2 млн 200 тысяч доз оральной вакцины (без 1,5 млн повторно замороженных доз) и 28 сентября приказом №631 – 1млн 100 тысяч инактивированной вакцины соответственно. 3 октября МОЗУ подтверждает наличие вспышки на Закарпатье, вызванной вакцинным штаммом вируса. 9 октября 2015 р. Александр Квиташвили подписывает приказ МОЗУ №671 «Про затвердження Плану заходів Міністерства охорони здоров’я України щодо імунізації населення від поліомієліту на 2015 рік». По состоянию на 24 октября текст приказа не размещен на сайте министерства и в других официальных источниках, но в пресс-релизе МОЗУ от 19.10.2015 сказано, что "передбачено:
- проведення трьох раундів імунізації в національному масштабі з використанням оральної полівакцини (ОПВ) для усіх дітей віком від 2 місяців до 6 років. У третій раунд буде включено дітей віком до 10 років.
- діти, які не отримали жодної дози вакцини проти поліомієліту до моменту проведення додаткової вакцинації, отримують першу дозу ІПВ, та можуть бути далі вакциновані ОПВ не раніше ніж через 14 днів після отримання ІПВ.
- діти, які раніше отримали щонайменше одну дозу інактивованої поліомієлітної вакцини (ІПВ окремо чи в складі комбінованих вакцин або ОПВ) більше ніж 14 днів тому, повинні отримати ОПВ в рамках раундів вакцинації ОПВ незалежно від часу отримання останньої дози.
- тривалість першого раунду вакцинації ОПВ складає 3 тижні, наступних раундів вакцинації (другого та третього) – 2 тижні. Інтервал між раундами вакцинації ОПВ складає один місяць (30 діб). Відрахування інтервалу між раундами відбувається від останнього дня попереднього раунду вакцинації ОПВ"
Теперь более подробно попытаемся разобраться в возникшей ситуации.
Полиомиелит является высокоинфекционным вирусным заболеванием, передающимся от человека к человеку фекально-оральным путем, в т.ч. через загрязненную воду или продукты питания и, реже, воздушно-капельным путем. Вирус первично размножается в кишечнике, впоследствии может проникать по нервным волокнам в спинной мозг. Первыми симптомами являются лихорадка, слабость, головная боль, рвота, ригидность шеи и боли в конечностях. Примерно в одном из 200 случаев инфицирования развиваются параличи (обычно ног). 5-10% из числа больных с парезами умирают из-за наступающего паралича дыхательных мышц или вовлечения дыхательного и вазомоторных центров продолговатого мозга. Полиомиелит поражает в основном детей в возрасте до 5 лет. Специфических препаратов для лечения полиомиелита не существует.
После создания в 50-е годы прошлого столетия инактивированной (неживой) вакцины Солка и живой вакцины Сэйбина (оба препарата содержат все 3 типа полиовируса) и начала массовой вакцинации против полиомиелита заболеваемость этой инфекцией стала резко сокращаться. Уже в 1988 году в 125 странах было зарегистрировано около 350 000 случаев полиомиелита, в 2014 году – соответственно 359 в 2-х странах (Афганистан и Пакистан). Заболевание, вызванное 2-м типом полиовируса в последний раз регистрировалось в 1998 году, 3-м типом – в 2012 году. В 1994 году Американский регион ВОЗ был сертифицирован как свободный от полиомиелита. За ним последовали в 2000 году Регион ВОЗ для стран Западной части Тихого океана, в июне 2002 года Европейский регион ВОЗ и в марте 2014 года Регион стран Юго-Восточной Азии включая Индию.
Основным недостатком живой вакцины (ОПВ) является вероятность развития у привитых и контактных с ними вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП).Частота развития ВАПП колеблется от 500 000 до миллиона первых доз ОПВ на один случай паралитического полиомиелита. Хотя наши соседи – Российская федерация и Беларусь указывают более неприятные цифры – 1 случай ВАПП на 100 000 первых доз. Возникает ВАПП в двух случаях: у детей с иммунологическими отклонениями и вследствие усиления вирулентности вакцинных штаммов в связи с мутациями. Наиболее часто вызывает ВАПП 2-й тип полиовируса. В связи с отсутствием случаев полиомиелита, вызванного диким вирусом 2-го типа в течение 15 лет, была создана и успешно применена в Индии в 2009 году бивалентная ОПВ, содержащая только 1-й и 3-й типы.
США, Канада, страны ЕС и ассоциированные с ними вообще не применяют живую полиомиелитную вакцину (только в Польше ОПВ может использоваться для 4-й дозы). Национальные календари этих стран предполагают введение от 3 до 6 доз ИПВ (в большинстве развитых стран принята 4-кратная схема вакцинации против полиомиелита).
В 1988 году была создана Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (ГИЛП), учредителями которой стали как некоторые государства, так и различные фонды. Бюджет ГИЛП в 1988-2009 годах составил 7 млрд. $, в 2010-2012 – 2,6 млрд. $. В 2013 был представлен завершающий этап ликвидации полиомиелита на 2013-2018 годы, требующий финансирования 5,5 млрд $. Одной из 4 основных задач этого этапа является повсеместное введение вакцинации ИПВ в качестве первой дозы и отказ от использования трехвалентной ОПВ уже в апреле 2016 года. То есть в нагрузку к абсолютно безопасной вакцине ИПВ Украине подарили 3,7 миллиона доз ОПВ, которая является на сегодня единственной причиной ВАПП и должна уже в следующем году изыматься и заменяться бивалентной ОПВ.
В Украине действующий приказ МОЗУ №595 от 2011 года в редакции приказа №551 от 2014 года регламентирует 6-кратную вакцинацию против полиомиелита в 2, 4, 6, 18 месяцев, 6 и 14 лет. При этом 2 первые дозы должны быть ИПВ. Минимальный интервал между 1-й и 2-й дозами, 2-й и 3-й дозами - 1 месяц, 3-й и 4-й дозами – 6 месяцев. То есть, существуют, как минимум, 2 противоречия между действующими приказами и новыми рекомендациями - дополнительная вакцинация предполагает ведение в качестве второй дозы ОПВ (а не ИПВ) и сокращает минимальный интервал между дозами до 14 дней. ВОЗ рекомендует минимальный интервал между дозами – 4 недели. Ну и самая главная проблема этой акции – дети, которые были ранее вакцинированы в соответствие с календарем, должны быть дополнительно привиты.
Как следует поступать родителям?
В дополнительной вакцинации есть безусловный смысл, если придерживаться следующего алгоритма действий:
1. Если ребенок не был привит ранее против полиомиелита-
Соглашаться на введение ИПВ, через месяц, не ранее, возможно введение ОПВ, еще через месяц – ОПВ.
Это, безусловно, касается и тех детей, которым были выданы фиктивные документы, а вакцинация не проводилась. Если ребенок имеет временные или постоянные противопоказания к введению полиомиелитных вакцин стоит отказаться от посещения ясель или детского сада на 2-3 месяца.
2. Если ребенок получил ранее1 дозу ИПВ-
Соглашаться на введение при наличии месячного интервала ИПВ или ОПВ, через месяц – ОПВ, 4-ю дозу вводить через год (не ранее, чем через 6 месяцев).
3. Если ребенок получил ранее 2 дозы ИПВ-
Соглашаться на введение при наличии месячного интервала ОПВ, 4-ю дозу вводить через год (не ранее, чем через 6 месяцев).
4. Если ребенок получил ранее 3 дозы ИПВ или ОПВ-
Соглашаться на введение при наличии 6-месячного интервала ОПВ однократно.
Проблема для всех категорий детей будет состоять в том, что в дальнейшем может не оказаться АаКДС-содержащих вакцин без полиомиелитного компонента. Выход – аналогичная вакцинация комбинированными 4-5-6 валентными вакцинами за средства родителей.
5. Если ребенок в возрасте до 6 лет получил ранее 4 дозы ИПВ или ОПВ –
До 6 лет вакцинация не нужна. Доводы медицинских работников о том, что в силу сложившейся в Украине ситуации ребенку необходима дополнительная защита безосновательны.
6. Если ребенок 6 лет и старше получил ранее 4 дозы ИПВ или ОПВ –
Соглашаться на введение ОПВ однократно.
В целом, введение дополнительных доз вакцины полностью привитому ранее ребенку повредить не может. Непривитому введение ОПВ несет крайне низкий риск возникновения ВАПП. Непривитому ребенку посещение коллектива с детьми, привитыми ОПВ несет крайне низкий риск ВАПП.
Немаловажно то, что для украинских детей сегодня более весомую и более реальную угрозу чем полиомиелит, составляют коклюш, дифтерия, корь, паротит. Около половины украинских детей дошкольного возраста непривиты против этих инфекций. Впервые в истории независимой Украины в течение текущего года не было закуплено государством НИ ОДНОЙ ДОЗЫ НИ ОДНОЙ ВАКЦИНЫ.
Напоследок хочу напомнить о том, что в апреле 2008 года был подписан приказ МОЗУ о проведении дополнительной вакцинации против кори и краснухи 10 миллионам украинских подростков и молоды людей 16-29 летнего возраста. Через полтора месяца дополнительная вакцинация была отменена, через год 9 миллионов доз индийской вакцины были уничтожены. Доверие населения к вакцинации было подорвано, охват прививками упал всерьез и надолго.