В простой письменной форме)).
Сверху справа стандартная "шапочка типо: Державному виконавцю Жопкину".
Далее укажите подробную фабулу (был долг, был арест, долг погашен).
Далее задаете Ваш вопрос.
Дата/подпись.
Все просто. Четко установленной формы нет. (Лишь бы "твоя моя поняла" :)