3.2. Причины и обстоятельства происшествия
3.2.1. Причина происшествия
Причиной происшествия было снижение ниже минимальной высоты снижения при чрезмерной скорости снижения, в метеорологических условиях, не позволяющих на визуальный контакт с землѐй и опоздавшее начало процедуры ухода на второй круг. Это привело к столкновению с наземным препятствием , отрыву фрагмента левого крыла вместе с элероном и как следствие - потере управляемости самолѐта и столкновению с землѐй.
3.2.2. Факторы, влияющие на авиационное происшествие
1) отсутствие контроля высоты с помощью барометрического высотомера при выполнении неточного захода;
2) отсутствие реакции экипажа на предупреждение типа „PULL UP”, выдаваемое TAWS;
3) попытка ухода на второй круг с использованием режима работы АБСУ – автоматический „уход”;
4) передача экипажу руководителем зоны посадки информации о правильном положении самолѐта по отношению к торцу ВПП, курсу и глиссаде, что могло укреплять экипаж в мнении о корректном выполнении захода на посадку, в ситуации, когда фактически самолѐт находился за пределами зоны допустимых отклонений;
5) не информирование экипажа руководителем зоны посадки о снижении ниже глиссады и опоздавшая команда по переводу самолета в горизонтальный полет;
6) ненадлежащая лѐтная подготовка экипажей на самолѐтах Tу-154M в 36 СПТА;
3.2.3. Способствующие обстоятельства
1) ненадлежащее взаимодействие между членами экипажа, приведшее к чрезмерной нагрузке командира воздушного судна на последнем этапе полѐта;
2) недостаточная подготовка экипажа к полѐту;
3) недостаточное знание членами экипажа принцира работы систем самолѐта и их ограничений;
4) ненадлежащий взаимный контроль действий, выполняемых членами экипажа и отсутствие реакции на совершаемые ошибки;
5) неправильный подбор состава экипажа для выполнения запланированного задания;
6) неэффективный непосредственный надзор КВВС за процессом лѐтной подготовки в 36 СПТА;
7) отсутствие разработанных в 36 СПТА процедур, касающихся действий экипажа в случае:
a) несоблюдения критериев стабильного захода;
b) использования радиовысотомера для определения критической высоты при различных способах захода на посадку;
c) распределения обязанностей в многочисленном экипаже.
8) Нерегулярное авиационное обеспечение руководителем зоны посадки в течении последних 12 месяцев, в частности в сложных метеорологических условиях, и отсутствие практической подготовки на рабочем месте руководителя зоны посадки аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ.
